Заявление о выдаче повторного свидетельства о смерти (форма №23)



   
Утверждено Постановлением Правительства РФ
от 31 октября 1998 г. Nо. 1274
Форма Nо. 23 (формат 105 х 148 (мм))
   




   
                                          В отдел ЗАГСа ____________________

                                          от _______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
   
                                          проживающего(ей) по адресу _______

                                          __________________________________

                                          документ, удостоверяющий  личность

                                                   _________________________

                                          серия __________ Nо. _____________

                                          выдан ____________________________

                                          "__"___________ ____ г.
   
   
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
   
           Прошу выдать повторное свидетельство о смерти ___________________

           _________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
   
           Дата смерти "__"_____________ ____ г.

           Место смерти ____________________________________________________

           Место государственной регистрации _______________________________
                                               (наименование органа ЗАГСа)
   
           _________________________________________________________________

           Дата государственной регистрации "__"______ ____ г., а/з Nо. ____

           Документ необходим ______________________________________________

   
           "__"__________ ____ г.                        ___________________
                                                             (подпись)