Заявление о выдаче повторного свидетельства о смерти (форма №23)
Утверждено Постановлением Правительства РФ
от 31 октября 1998 г. Nо. 1274
Форма Nо. 23 (формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий личность
_________________________
серия __________ Nо. _____________
выдан ____________________________
"__"___________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти ___________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата смерти "__"_____________ ____ г.
Место смерти ____________________________________________________
Место государственной регистрации _______________________________
(наименование органа ЗАГСа)
_________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"______ ____ г., а/з Nо. ____
Документ необходим ______________________________________________
"__"__________ ____ г. ___________________
(подпись)